(परिशिष्ठ अ) मिरा भाईंदर महानगरपालिका दिव्यांग ऑनलाईन नोंदणी दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म

आधार नंबर रजिस्टर आहे का पहा?

* फील्ड भरणे आवश्यक आहे.

१.	दिव्यांग व्यक्तीचे नाव	* आडनाव	आडनाव भरा	* नाव	नाव भरा	*वडिलांचे/पतीचे नाव	वडिलांचे/पतीचे नाव भरा
		आईचे नाव		* लिंग	स्त्री पुरुष
१) स्थानिक स्वराज्य संस्था
२.	* १) महानगरपालिका	-- महानगरपालिका निवडा -- मिरा भाईंदर महानगरपालिका तालुका निवडा		२) प्रभाग समिती	गाव निवडा
	३) लोकसभा मतदारसंघ	-- लोकसभा मतदारसंघ निवडा -- ठाणे लोकसभा मतदारसंघ		४) विधानसभा मतदार संघ	-- विधानसभा मतदारसंघ निवडा -- मिरा भाईंदर
	५) जि.पं.गट			६) पं.स.गण
	५) वार्ड क्र.			६) पिनकोड			चुकीचा पिनकोड नंबर
३.	शिक्षण	------ शिक्षण निवडा ------ १. निरक्षर २. पूर्व प्राथमिक (१ली ते ५वी) ३. उच्च प्राथमिक (६वी ते ८वी) ४. माध्यमिक (९वी ते १०वी) ५. उच्चमाध्यमिक (११वी ते १२वी) ६. पदवीधर ७. पदव्युत्तर
४.	आधार कार्ड क्रमांक			योग्य आधार नंबर भरा
५.	मोबाईल क्रमांक			चुकीचा मोबाईल नंबर
६.	पर्यायी दूरध्वनी क्रमांक
७.	बँक खाते क्रमांक
	बँकेचे नाव			शाखा
	IFSC क्रमांक
	वार्षिक उत्पन्न
८.	जन्मतारीख	जन्मतारीख चुकीच्या स्वरुपात आहे..(dd/MM/yyyy)		वय
९.	वैवाहिक स्थिती	विवाहित अविवाहित
१०.	धर्म	------- धर्म निवडा -------- 1 हिंदू 2 बौद्ध 3 मुस्लीम 4 शिख 5 ख्रिशन 6 जैन 7 इतर
११.	जात	-------- जात निवडा -------- 1 अनुसूचित जाती 2 अनुसूचित जमाती 3 इ.मा.व. 4 वि.मा.प्र. 5 वि.जा.भ.ज. 6 इतर
१२.	कुटुंब प्रमुखाशी नाते	- कुटुंब प्रमुखाशी नाते निवडा - 1 स्वतः 2 पत्नी 3 मुलगा 4 मुलगी 5 सून 6 नातू 7 नात 8 इतर
१३.	* अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग	-- अपंगत्वाचा प्रकार निवडा -- १) पूर्णतः अंध (Blindness) २) अंशतः अंध (Low Vision) ३) कर्णबधीर (Hearing Impairment) ४) वाचा दोष (Speech and Language Disability) ५) अस्थिव्यंग (Locomotor Disability) ६) मानसिक आजार (Mental Illness) ७) अध्ययन अक्षम (Learning Disability) ८) मेंदूचा पक्षाघात (Cerebral Palsy) ९) स्वमग्न (Autism) १०) बहुविकलांग (Multiple Disability) ११) कुष्ठरोग (Leprosy Cured Persons) १२) बुटकेपणा (Dwarfism) १३) बौद्धिक अक्षमता (Intellectual Disability) १४) माशपेशीय क्षरण (Muscular Disability) १५) मज्जासंस्थेचे तीव्र आजार (chorionic Neurological Conditions) १६) मल्टिपल स्क्लेरोसिस(Multiple sclerosis) १७) थॅलेसिमिया (Thalassemia) १८) अधिक रक्तस्त्राव (Hemophilia) १९) सिकल सेल (Sickle Cell Disease) २०) अॅसिड अटॅक (Acid Attack Victim) २१) कंपवात रोग (Parkinson's Disease) अपंगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग निवडा
	२) अपंगत्वाचा उपप्रकार/उपप्रवर्ग	अपंगत्वाचा उपप्रकार/उपप्रवर्ग निवडा
१४.	दारिद्रय रेषेखाली असल्यास यादीतील क्रमांक			वर्ष	योग्य वर्ष भरा
१५.	जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा अपंगत्व दाखला आहे का ?			नाही आहे
	अ) दाखला क्रमांक
	ब) दाखला दिनांक			दाखला दिनांक चुकीच्या स्वरुपात आहे..(dd/MM/yyyy)
	क) दाखल्याचा प्रकार	तात्पुरता कायमस्वरूपी
	असल्यास अपंगत्वाची टक्केवारी	अपंगत्वाची टक्केवारी १ ते १०० पर्यंत असावी
१६.	एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का?	नाही होय		अ) असल्यास क्रमांक
१७.	रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का?	नाही होय		अ) असल्यास क्रमांक
१८.	नोकरीत आहे का?	नाही होय		असल्यास	शासकीय/निमशासकीय खाजगी
	आस्थापना / विभागाचे नाव	- आस्थापना / विभागाचे नाव निवडा - १) जिल्हा परिषद २) मनपा ३) नगर परिषद ४) महसूल ५) इतर		इतर
१९.	सध्याचा व्यवसाय
२०.	यापूर्वी कोणत्या शासन योजनेचा लाभ घेतला आहे का?		नाही होय		असल्यास कोणत्या योजनेतून
२१.	वैयक्तिक शौचालय आहे का?	नाही होय
२२.	स्वतःचे घर आहे का?	नाही होय
	नसल्यास घरकुल योजनेतून लाभ हवा आहे काय ?			नाही होय
	स्वतःच्या नावावर जागा आहे का?			नाही होय
२३.	मतिमंद असल्यास १८ वर्षे पूर्ण होऊन पालकत्व प्रमाणपत्र घेतले आहे का?			नाही होय
	पालकत्व असल्यास नाव			पत्ता		संपर्कध्वनी क्रमांक
२४.	स्वावलंबन कार्ड काढले आहे काय ?		नाही होय	अ) असल्यास UDID क्रमांक
२५.	दिव्यांग साहित्याची आवश्यकता आहे का?		नाही होय
	असल्यास कोणते साहित्य आवश्यक आहे का?		------- साहित्य निवडा ------- सायकल कुबडया जयपूर फूट श्रवणयंत्र अंधकाठी शस्त्रक्रिया उत्पादक वस्तू	इतर
२६.	दिव्यांग प्रमाणपत्राची प्रत सादर केली		नाही होय
२७.	दिव्यांग फोटो अपलोड करा				*
२८.	दिव्यांग प्रमाणपत्र अपलोड करा
२९.	बँक पासबुक पहिले पान अपलोड करा
३०.	आधार कार्ड अपलोड करा
२९.	लॉगिन पासवर्ड		* Password length must be between 7 to 10 digits
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव हुद्दा ------- हुद्दा निवडा ------- झोन अधिकारी इतर मोबाईल क्रमांक चुकीचा मोबाईल नंबर